随着我国居民生活方式的改变，糖尿病患病人数增长迅速；与此同时，我国生育政策调整后，高龄孕妇比例有所上升。而妊娠期高血糖作为妊娠期最常见的并发症，发病率亦随之上升，且存在造成严重不良母婴结局的可能，严重威胁两代人生命健康，如何管控已经成为一个重大公共卫生问题。
为此，北京大学第一医院杨慧霞教授作为行业发展的重要引领者和推动者，针对妊娠期高血糖的管理现状及「全程管理理念」的重要意义进行全面分析和解答。
妊娠期高血糖形势严峻，患病率高、危害重、知晓率低
杨慧霞教授首先介绍了妊娠期高血糖的定义。《妊娠期高血糖诊治指南（2022）》在2014版指南的基础上更新，「妊娠合并糖尿病」的概念已经发展为「妊娠期高血糖」，包括孕前糖尿病合并妊娠（PGDM）、糖尿病前期和妊娠期糖尿病（GDM）[1]。
谈及流行病学，杨慧霞教授表示，无论是从全球范围还是我国范围来看，GDM均占妊娠期高血糖的80%以上，PGDM占比相对较少[2,3]。但是，「PGDM患者无论是患1型糖尿病还是2型糖尿病，其血糖升高幅度及持续时间等均比GDM患者更为严重。」
就我国目前具体情况而言，杨慧霞教授介绍，据一项在中国大陆地区开展、纳入了25项研究、共计79,064名中国参与者的系统评价和荟萃分析显示，GDM发病率平均为14.8%（95% CI 12.8%～16.7%）[4]。
2017年，杨慧霞教授团队对北京地区15家医院的15,194名孕妇进行调查分析发现，GDM在全体孕妇中占比为19.7%，可见发病率之高。同时，这项研究还发现GDM风险与年龄相关，17～46 岁女性年龄每增长1岁，GDM风险增加5.3%[5]。
「自从我们国家生育政策调整以后，高龄妊娠的女性越来越多，35岁及以上女性发生GDM的风险明显要高于35岁以下女性。」杨慧霞教授指出，高龄孕产妇持续增加，意味着GDM的流行趋势日益严峻，亟需更加有效的管理。
妊娠期高血糖患病率高、危害大，同时影响母婴两代人的身体健康[1]。杨慧霞教授表示：「如果怀孕前已经患有糖尿病，且怀孕时血糖尚未控制达标，不仅会增加胎儿畸形的发生率，严重者还可能发生流产。如果在妊娠中/晚期，血糖仍然不能控制达标，那么会影响胎儿在宫内的健康发育，导致胎儿高胰岛素血症的发生，进而胎儿在宫内过度生长发育形成巨大儿等一系列问题，出生后还容易出现低血糖。」
相较于PGDM，GDM发生于妊娠后，患者通常在妊娠早期保持血糖正常。GDM一般不会增加胎儿畸形率和早期流产率，但是，妊娠中/晚期血糖增高仍需加以管理，否则依然有发生前述并发症的可能。
此外，杨慧霞教授表示，很多研究表明，妊娠期高血糖产妇的后代，将来发生超重、肥胖、糖耐量异常甚至早发性心血管疾病的风险均会升高[6]。而患有GDM的女性，尽管在妊娠期结束后血糖大多可恢复正常水平；但部分随访研究显示，其2型糖尿病、心脑血管疾病、肾功能异常、肝功能异常的终生发病风险均会增加，严重时甚至会影响寿命[6]。
总之，不论是妊娠前还是妊娠期的血糖控制不佳，均会导致多重危害。这提示临床应当加强从整个妊娠不同阶段的管理，即开展「孕前-孕期-产后」全程管理模式，将干预窗口从妊娠期高血糖发病时前移至妊娠前尚未发病时，以达到降低母亲妊娠期、母亲与胎儿远期疾病负担的目的。
另外，杨慧霞教授指出，针对PGDM患者，通常建议其在妊娠前首先将血糖控制达标。然而，我国一项644.7万例超大样本队列研究显示，PGDM孕妇孕前对于糖尿病知晓率仅有1.20%，而在知晓自己患有糖尿病的女性中，高达37.28%孕前血糖不达标[7]。「许多来自农村的女性，在并不知晓自己有糖尿病的情况下怀孕，这对于胚胎的发育、胎儿早期结构的形成都有巨大的危害。」
总而言之，我国妊娠期高血糖防控形势严峻，存在患病率高、危害大、知晓率低的特点，将干预窗口从妊娠期扩大到妊娠前至产后、开展「孕前-孕期-产后」全程管理模式，意义深远。
防控妊娠期高血糖，「全程管理」势在必行这些要点须掌握
保证健康饮食和合理能量摄入
杨慧霞教授表示：「要想保证妊娠期血糖控制达标，首先要保证患者有健康的饮食，包括全天总的食物摄入量、三餐以及加餐中碳水化合物等营养成分的比例等。」
《妊娠期高血糖诊治指南（2022）》指出，妊娠期高血糖孕妇应控制每日总能量摄入，妊娠早期不低于1,600 kcal/d（1 kcal = 4.184 kJ），妊娠中晚期1,800～2,200 kcal/d为宜；伴孕前肥胖者应适当减少能量摄入，但妊娠早期不低于1,600 kcal/d，妊娠中晚孕期适当增加（推荐等级：C 级）[1]。
科学合理的膳食和能量摄入有助于保持健康体重，妊娠期体重过度增长将使GDM的发生风险增加20%～30%[1]。
血糖达标后再妊娠
杨慧霞教授指出：「PGDM 患者应待血糖控制达标（HbA1c≤6.5%）以后再怀孕[1]。而对于有GDM高危因素的女性，即高龄、超重、肥胖，有GDM史或糖尿病家族史等，应当从孕前就对其进行健康生活方式的干预指导。尤其是在怀孕以后保持合理的体重增长，可以最大程度减少 GDM 的发病。」
此外，对于医疗资源相对匮乏地区，也应注重育龄期女性糖尿病高危因素的筛查，并告知其妊娠期高血糖的危害，倡导其积极控制血糖；对于糖尿病病程较长且血糖持续不理想的患者，还应进行糖尿病相关并发症的筛查，以决定其是否可以怀孕及相应的干预措施。
早期筛查与诊断
针对 GDM，应注重疾病的及时诊断。目前临床常规是在妊娠24～28周进行GDM的筛查、诊断[1]，但对于存在GDM高风险的人，可能在24周前就已经发生血糖增高。因此，已有不少研究者提出将GDM的诊断时间提前。对于此类GDM高风险人群，适当提前进行血糖检查，一旦发现血糖增高，就应考虑积极进行饮食干预、运动干预，必要时及时加用胰岛素进行治疗，可能有更大获益。
对于糖尿病病程较长、血糖控制不理想的女性，妊娠之前还应注意进行糖尿病微血管并发症（如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病）的筛查，筛查结果阳性者应视其病变程度决定是否可以妊娠，并及时干预。
产后积极随访
即使是产后，仍不应松懈血糖管理，应当进行积极随访。「尤其希望这些患者，在血糖恢复正常以后，仍然要保持健康的生活方式，维持合理的体重，这样对于减少远期糖尿病的发病以及心脑血管疾病的发病都有一定的帮助。」
积极进行母乳喂养
最后，杨慧霞教授强调：「所有妊娠期高血糖的女性，产后都应积极进行母乳喂养。」母乳喂养对于母亲和新生儿均有明显的益处[8]；对于GDM女性来说，通过母乳喂养，不仅可以降低未来发生2型糖尿病的风险，且母乳喂养时间越长，未来罹患乳腺癌、心血管疾病等风险越低[8-10]。同时，不论是PGDM患者还是GDM患者，通过母乳喂养可以减少后代将来发生超重、肥胖、糖尿病的风险。无论是否曾患妊娠期高血糖，母乳喂养对于母婴两代人均具有多重获益。
总结
杨慧霞教授为我们介绍了妊娠期高血糖的严峻形势，妊娠期高血糖具有患病率高、危害重、知晓率低的特点，且随着我国生育政策的调整，疾病负担将进一步升高。妊娠期高血糖包括PGDM与GDM等不同类型，其中，GDM占妊娠期高血糖的80%以上，但PGDM危害更为严重。
基于这一现状，对妊娠期高血糖开展「孕前-孕期-产后」全程管理模式，在降低母婴近/远期的2型糖尿病、心血管疾病等疾病风险方面有重要意义。而开展全程管理，需要重点关注饮食、运动和体重方面，保持健康的生活方式，持续平稳控制孕早/中/晚期血糖。此外，对于GDM高风险人群，杨慧霞教授表示，可以提早进行筛查，增加血糖控制的获益；对于所有妊娠期高血糖患者，应尽量提倡母乳喂养，因其对母婴双方均有长期获益。
参考文献
[1] 吴红花. 重视妊娠期高血糖分类及妊娠期糖尿病诊断标准[J]. 中华医学杂志, 2022, 102(6): 389-392.
[2] IDF 全球糖尿病地图. https://diabetesatlas.org/data/en/world/
[3] 中华医学会妇产科学分会产科学组，中华医学会围产医学分会，中国妇幼保健协会妊娠合并糖尿病专业委员会. 妊娠期高血糖诊治指南（2022）［第一部分］[J]. 中华妇产科杂志, 2022, 57(01):3-12.
[4] Gao C, Sun X, Lu L, Liu F, Yuan J. J Diabetes Investig. 2019;10(1):154-162.
[5] Zhu WW, Yang HX, Wang C, Su RN, Feng H, Kapur A. High Prevalence of Gestational Diabetes Mellitus in Beijing: Effect of Maternal Birth Weight and Other Risk Factors. Chin Med J (Engl). 2017;130(9):1019-1025.
[6] Saravanan P; Diabetes in Pregnancy Working Group; Maternal Medicine Clinical Study Group; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, UK. Gestational diabetes: opportunities for improving maternal and child health. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020;8(9):793-800.
[7] Wei Y, Xu Q, Yang H, Yang Y, Wang L, Chen H, et al. (2019) Preconception diabetes mellitus and adverse pregnancy outcomes in over 6.4 million women: A population-based cohort study in China. PLoS Med 16(10): e1002926.
[8] 中华医学会妇产科学分会产科学组，中华医学会围产医学分会，中国妇幼保健协会妊娠合并糖尿病专业委员会. 妊娠期高血糖诊治指南（2022）［第二部分］[J]. 中华妇产科杂志, 2022, 57(02):81-90.
[9] 中国营养学会膳食指南修订专家委员会妇幼人群指南修订专家工作组，6 月龄内婴儿母乳喂养指南[J] 临床儿科杂志，2016, 34(4):287-291.
[10] Birukov A, Guasch-Ferré M, Ley SH, et al. Lifetime Duration of Breastfeeding and Cardiovascular Risk in Women With Type 2 Diabetes or a History of Gestational Diabetes: Findings From Two Large Prospective Cohorts. Diabetes Care. 2024;47(4):720-728.
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